Formulário de Evento Adverso

Declaramos que as informações aqui preenchidas são confidenciais e serão somente utilizadas pela Farmacovigilância da Teva Brasil para:

Cadastramento e análise de evento adverso;
Cumprimento de normas e leis (isto inclui o envio destas informações para autoridades governamentais e de saúde do Brasil e de outros países).

Qual o seu Nome?

Qual a sua profissão?

Telefone com DDD:

Email:

Nome ou Iniciais do paciente:

Idade ou Data de Nascimento do paciente:

Sexo do paciente: Obrigatório

Masculino

Feminino

Se o paciente for do sexo feminino, está grávida ou amamentando?

Peso e altura do paciente:

Medicamento Teva que o paciente está utilizando:

Data de início do tratamento com medicamento Teva:

Indicação de uso do medicamento Teva:

Posologia (ex.: uso diário; em dias alternados; qual é a dose):

Número do lote do medicamento Teva:

Descrição do Evento Adverso (o que aconteceu com o paciente; o que ele sentiu):

O tratamento com o medicamento Teva foi mantido? Caso tenha interrompido o tratamento, quando isso aconteceu?

Foi prescrito algum tratamento para tratar os eventos adversos? Se sim, cite-o(s)

O paciente se recuperou?

O paciente utiliza outras medicações? Se sim, quais?

O paciente possui outras doenças? Se sim, quais?

Se desejar fornecer informações adicionais, por favor, descreva-as abaixo:

Autoriza receber o nosso contato, se necessário, a fim de obtermos informações adicionais a respeito deste relato? Obrigatório

Sim

Não

Autoriza nosso contato com o médico do paciente para coletarmos informações adicionais? Se sim, por favor, informe o nome do médico, telefone e/ou e-mail para contato (se você for o próprio médico do paciente, desconsidere esta pergunta):

Consentimento:

Política de Privacidade

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